长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗实施办法

发布: 2009-8-13 18:50 |  作者: 长春市医保 |   查看: 155次

为减轻城镇职工参保人员患慢性病门诊治疗的费用负担,进一步提高城镇职工基本医疗保险的保障水平,规范引导医疗保险基金合理使用,根据《长春市人民政府办公厅关于调整完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》(长府办发  [200930号)精神,制定本办法。

一、适用范围和原则

凡参加长春市城镇职工基本医疗保险缴费满12个月并患有本办法规定范围内慢性病的人员,均可申请享受慢性病门诊补助。慢性病门诊治疗按照病种和限额补助的办法进行补偿,参保职工住院期间不同时享受慢性病门诊医疗待遇。

二、慢性病门诊限额补助病种

高血压病合并症(高血压3级)、糖尿病合并症(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)、冠心病(陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上)、脑血管意外偏瘫(脑出血或脑梗塞)、肺源性心脏病(慢性心衰)、风湿性心脏病(心功能3级)、慢性乙型肝炎适应症抗病毒治疗(长效干扰素适应症)。

三、补助标准

1、糖尿病合并症、风湿性心脏病、肺源性心脏病治疗,每月医疗费用最高限额为300元;高血压病合并症、冠心病和脑血管意外偏瘫每月医疗费用最高限额为260元。最高支付限额内医疗费用统筹基金补助50%,个人承担50% 。最高支付限额以上医疗费用由个人承担。

2、患有上述两种或两种以上慢性病的,最高支付限额每月在原最高限额基础上增加80元。

3、慢性乙型肝炎适应症抗病毒治疗(长效干扰素)每月最高限额为5320元。最高支付限额内医疗费用统筹基金补助50%,个人承担50% 。最高支付限额以上医疗费用由个人承担。最长治疗周期为一年,治疗方案与《长春市城镇职工基本医疗保险门诊慢性乙型、丙型肝炎试点办法》中丙型肝炎抗病毒治疗方案相同。

四、定点治疗管理

慢性病门诊治疗定点医疗机构以城镇基本医疗保险定点社区卫生服务站(中心)为主,兼顾定点专科医院。实行定医院、定科室、定医师的协议管理。各定点医疗机构要为慢性病门诊治疗参保患者建立慢性病门诊治疗档案,详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程等材料,接受医疗保险管理部门的监督检查。

五、审批程序

申请慢性病门诊治疗待遇的患者需持医疗保障卡、身份证、一寸免冠彩色照片张及一年内病历和相关检查、检验报告到市医保中心指定医疗机构进行体检(可划卡或自费)。符合门诊慢性病诊断标准的患者方可办理审批手续。每申报一次并经审核批准的,享受门诊治疗时限为一年。期满后,需要继续治的应按审批程序重新办理审批手续。

六、费用结算管理

1、享受慢性病门诊治疗的参保人员在选定的定点医疗机构发生的医疗费用(包括药费、检查费和治疗费)应属于医保目录范围内的费用。

2、享受慢性病门诊治疗人员在定点医疗机构须持医疗保险卡就医购药,发生的费用属于统筹基金支付的,由医保中心与慢性病门诊治疗定点医疗机构结算;属于个人负担部分,由本人和定点医疗机构结算。

3、慢性病门诊治疗不设定起付线。

4、最高限额当月有效,不滚动、不累计。

七、监督管理

1、慢性病门诊治疗定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策,为就医的慢性病患者填写《长春市医疗保险特殊门诊病历》处方,并对慢性病患者门诊就医情况详细记载,做到“合理检查、合理用药、合理收费”。处方应单独装订、保管,以备核查。

2、享受慢性病门诊治疗的参保人员应自觉遵守慢性病门诊治疗的有关规定,不得冒名顶替使用慢性病门诊治疗。对弄虚作假取得慢性病门诊治疗的参保人员一经核实,取消其慢性病门诊治疗资格,追回已享受的慢性病门诊治疗待遇,并按照我市医疗保险有关规定给予相应处罚。

八、其他事宜

参保职工申请慢性病补助时间、报名方法、体检医院可拨打热线电话及登陆医保中心网站,体检时间为早8点至11点。

热线电话:9685555

网址:http://www.ccyb.gov.cn/

 

 

 

 

oo九年六月三十日

附件1长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗病种诊断标准

附件2:长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗就医申请表

附件3:长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗首批定点医疗机构名单

 

 

  长春市城镇职工基本医疗保险医疗保险慢性病门诊治疗病种诊断标准

 

一、         高血压病合并症

(一)诊断标准

血压水平持续3(病历记载) 收缩压180mmhg或舒张压≥110mmhg,并有下列并发症之一:

1、心脏疾病(既往心肌梗死、冠状动脉血运重建术、心力衰竭病史)

    (1)心脏扩大(心脏超声、胸片提示心室扩大)

   2)心功能不全(心功能3级以上,心功能检查射血分数<40%);

    (3)急性心梗病史(心电图、酶学改变等)

   4)严重心律失常(慢性心房颤动,病态窦房结综合征,第二度?型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显著缓慢者,双分支阻滞、三分支阻滞伴有adams-stroke)综合征发作者,频发室性早搏,成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性室性早搏,ront现象,阵发性室性心动过速)

    必须同时具备(1) (2) 3)(1) (2) (4)项。

    2、脑血管疾病(脑出血或脑梗塞):

    (1)既往脑梗塞或脑出血病史(外伤性脑出血除外)

   2)肢瘫(肌力3级以下)

3)头部ct显示责任病灶(梗塞灶或出血灶)。梗塞病灶应2, 0cm(脑干、内囊处病灶可<2.0cm)

    必须同时具备(1)2) (3)项。

    3、肾脏疾病:血肌酐177 umol/l2.0mg/dl

    4、主动脉夹层:须有既往磁共振或cta证据;

    5、重度高血压性视网膜病变(出血或渗出)

    ()相关检查检验项目

    1、心电图;

    2、超声心动图;

    3、尿分析;

    4、肾功(尿素氮、肌酐)

    5、眼底检查;

    6、头部ct

    二、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)

    ()诊断标准

    1、合并四肢动脉病变,超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度50%,或局部足、趾坏疽(干性、湿性、溃疡)、截趾、截肢。

    2、合并肾病iv期以上(iv),血肌酐177umol/l2.0mg/dl,或伴有尿蛋白定性阳性(两次以上超过300mg/l0. 5g/24小时)、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。

    3、合并视网膜病变?期(含?期)以上糖尿病眼底表现(眼底动脉造影)。

    具备123任一项均符合条件。

    ()相关检查检验项目

    1、血糖;

    2、尿分析;

    3、肾功(尿素氮、肌酐)

    4、眼底检查;

    5、周围动脉血管彩超。

    三、脑血管意外偏瘫(脑出血或脑梗塞)

    ()诊断标准

   1、既往脑梗塞或脑出血病史(外伤性脑出血除外)

   2、肢瘫(肌力3级以下)

   3、头部ct显示责任病灶(梗塞灶或出血灶)。梗塞病灶应2. 0cm(脑干、内囊处病灶可<2.0cm)

    必须同时具备1 2 3项。

()相关检查检验项目

1、头部ct

  四、冠心病(陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上)

  ()诊断标准

  1、心脏扩大(心脏超声提示心室扩大)

  2、心功能不全(心功3-4级,心功能检查射血分数<40%)

  3、急性心梗病史(心电图、酶学改变等)

  4、严重心律失常(慢性心房颤动,病态窦房结综合征,第二度?型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显著缓慢者,双分支阻滞、三分支阻滞伴有adams-stroke综合征发作者,频发室性早搏,成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性室性早搏,ront现象,阵发性室性心动过速)

 必须同时具备123项或124项。

 ()相关检查检验项目

  1、心电图;

  2、超声心动图。

五、肺源性心脏病(慢性心衰)

  ()诊断标准

具有copd病史,同时有肺气肿的症状和体征。

1、肺动脉高压,右心室增大(肺动脉第2音亢进,三尖瓣区出现收缩期杂音)

     2、右心衰症状和体征(颈静脉怒张,肝区压痛(+),肝颈静脉反流征(+),下肢浮肿等)

     3、胸片提示心界扩大,肺动脉段突出等;

     4、心脏彩超提示右心室扩大,心电图提示肺性p波。

    必须同时具备123124项。

    ()相关检查检验项目

    1、心电图,

    2x线胸片,

    3、心脏超声。

六、风湿性心脏病(心功三级)

    (一)诊断标准

    l、心功能不全(心功3级以上,心功能检查射血分数<40%)

    2、心界扩大,听诊肺内罗音及单个瓣膜或多个瓣膜闻及器质性杂音,可伴有心房纤颤;

    3、心脏彩超示左心房增大,二尖瓣狭窄,伴有或不伴有二尖瓣关闭不全,主动脉瓣、二尖瓣狭窄,关闭不全。

    必须同时具备123项。

    ()相关检查检验项目

    1、心电;

    2x线胸片;

3、心脏彩超。

七、慢性乙型肝炎适应症抗病毒治疗(干扰素)

(一)诊断标准

1、适应人群年龄≤60岁;

2、处于免疫清楚期、无肝硬化、肝脏储备功能好;

3alt2倍但≤10正常值、nbv dna104108;

4、未曾应用过核苷类似物药品治疗,处于乙型肝炎初始抗病毒治疗患者。

    必须同时具备1234项。

()相关检查检验项目

1、乙肝定性检测

2hbv dna病毒定量检测;

3、肝功能检测;

4、肝脏彩超;

5、血液分析。

  长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗就医申请表.doc(33.5 KB)

 

长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗首批定点医院名单

 

朝阳区

1、朝阳区社区卫生服务指导中心(朝阳区医院)

2、朝阳区清和社区卫生服务中心站

3、朝阳区桂林社区卫生服务中心

4、朝阳区重庆社区卫生服务中心

5、朝阳区清和社区卫生服务中心

6、朝阳区南站社区卫生服务中心

7、朝阳区南湖第二社区卫生服务中心

8、朝阳区湖西社区卫生服务中心

南关区

1、南关区社区卫生服务指导中心(南关区医院)

2、南关区新春社区卫生服务

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